Усилившийся в последнее время рост заявлений и критических высказываний в отношении роли и значения страховых организаций в системе здравоохранения, а также их возможного исключения из ОМС, противоречат обозначенному руководством страны вектору на развитие страховой медицины, об этом в ходе Международной конференции Всероссийского союза страховщиков (ВСС) в Санкт-Петербурге сообщил вице-президент ВСС Дмитрий Кузнецов.

Ранее президент РФ В.В. Путин говорил о целесообразности перевода системы ОМС на страховые принципы и о том, что попытки ликвидации страховых форм медицины обернутся «полным хаосом в этой сфере».

Попытки же переложить на СМО ответственность за недостатки системы финансирования здравоохранения, реструктуризацию отрасли, за навязывание медицинскими учреждениями платных услуг, игнорирование руководителями медицинских организаций экспертных заключений СМО в отношении выявляемых дефектов процесса оказания медицинских услуг и т. п., по словам Дмитрия Кузнецова, могут свидетельствовать о том, что критики СМО либо введены в заблуждение и не владеют полной картиной о ситуации в ОМС, либо пытаются заработать ложный авторитет, спекулируя на важнейшем вопросе, касающемся всего населения страны.

В этом году система ОМС отмечает свое 25-летие. Осуществляя в течение этого времени предусмотренную законодательством деятельность, страховые медицинские организации (СМО) вполне доказали свою необходимость.

Так, только в 2017 году было проведено около 30 млн экспертиз случаев медицинской помощи, нарушения выявлены почти в 20% случаев (6,3 млн случаев). В 3,2 млн случаев выявлены «приписки» со стороны медицинских организаций не оказанных услуг или услуг, оказанных в неполном объеме, за которые медицинские организации необоснованно получили целевые средства.

В 2,4 млн случаев выявлено некачественное оказание медицинской помощи, среди которой - большие объемы помощи пациентам с онкологическими, сердечно-сосудистыми и неврологическими заболеваниями, являющимися наиболее частыми причинами смерти. При этом в 1 млн случаев выявлена связь невыполнения необходимых диагностических и лечебных процедур с прогрессированием заболевания или создало его риски.

На содержание СМО было потрачено порядка 1% от суммы средств ОМС, перечисленных на оплату медицинской помощи. В то же время, по результатам медико-экономического контроля страховые компании предотвратили нецелевое использование бюджетных средств в размере около 1,8% от средств на оплату медицинской помощи, а по результатам экспертиз медицинской помощи вернули в систему порядка 0,7% от тех же средств.

Дмитрий Кузнецов также отметил, что «созидательное развитие российской системы здравоохранения возможно только при переходе на классические страховые принципы, которые способны создать здоровую конкуренцию на всех уровнях системы ОМС, увеличить заинтересованность участников системы ОМС в улучшении результатов и эффективности реализации программы ОМС, что в конечном итоге повысит удовлетворенность застрахованных граждан качеством и уровнем услуг в системе ОМС».

Изменение же модели финансирования системы оказания медицинской помощи гражданам с исключением страховой составляющей, по его словам, может привести к нарастанию существующих внутренних противоречий.

Кроме того, следствием исключения страховщиков из системы ОМС станет отмена внешнего, не зависимого от медицинского сообщества контроля над медицинскими организациями, функции которого сейчас законом возложены на СМО, что может привести к спаду качества работы медицинских организаций. Замена независимой медицинской экспертизы со стороны СМО экспертизой, осуществляемой какой-либо, в том числе бюджетной, организацией чревата резким снижением эффективности и ростом финансовых затрат.

В ходе своего выступления Дмитрий Кузнецов также обозначил основные направления совершенствования системы ОМС в рамках продолжения внедрения страховых принципов, среди которых:

проработка поэтапного перехода к модели ОМС, основанной на классических страховых принципах (рисковой модели), с закреплением статуса СМО, проведение пилотных проектов в отобранных регионах;

подготовка предложений по конкретизации Программы ОМС по перечню медицинских услуг и условиям их предоставления;

проработка вопроса об организации контроля за деятельностью СМО территориальными фондами ОМС в рамках построения рискориентированной модели;

решение проблемы возникновения сверхнормативных объемов медицинской помощи;

дифференциация размера штрафных санкций к СМО, которые должны быть соразмерны тяжести нарушений;

законодательное закрепление статуса страховых представителей.

«Мы также хотели бы выразить уверенность в том, что выполнение обозначенных президентом стратегических задач в области здравоохранения невозможно без активного участия и позитивного вклада всех участников системы здравоохранения, - сообщил в заключении вице-президент ВСС Дмитрий Кузнецов. – Страховое сообщество открыто к конструктивному диалогу и обсуждению реальных предложений, которые способны создать такую систему здравоохранений в нашей стране, в центре которой будут именно интересы пациента».​